LEISHMANIASIS PADA MANUSIA DAN PENANGGULANGANNYA

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Zoonosis didefinisikan sebagai penyakit menular yang ditularkan kepada manusia secara alamiah dari hewan domestik atau hewan liar dan sebaliknya. Cleaveland et al. (2001) mengidentifikasi adanya 1.415 spesies organisme penyakit yang diketahui bersifat patogen bagi manusia, meliputi 217 virus dan prion, 538 bakteri dan rickettsia, 307 fungi, 66 protozoa, dan 287 parasit cacing. Dari jumlah ini, 872 (61,6%) spesies patogen bersumber dari hewan. Kemudian dari jumlah tersebut, 616 (70,6%) spesies patogen berasal dari ternak dan diantaranya 476 (77,3%) dapat menyerang multispesies ke manusia.

Salah satu agen penyebab penyakit zoonotik yang patut diwaspadai karena telah menjadi masalah bagi kesehatan masyarakat didunia disebabkan oleh parasit protozoa yaitu Leishmania. Leishmaniasis menjadi masalah bagi kesehatan masyarakat karena sangat sulit untuk di kontrol dan sering menyebabkan outbreaks (Camargo dan Langoni 2006). Leishmania dapat menular kepada manusia melalui vektor sehingga dikenal dengan vector-borne disease. Penyakit parasitik ini disebabkan oleh lebih dari 30 spesies Leishmania yang sebagian besar bersifat zoonotik. Pada tahun 2002, World Health Organization (WHO) memperkirakan terdapat sekitar 350 juta orang didunia yang beresiko tinggi terhadap Leishmaniasis dan terdapat sekitar dua juta kasus baru terjadi setiap tahunnya (Banuls 2007).

Pada umumnya penularan Leishmaniasis sebagai zoonosis diperoleh melalui gigitan dari serangga phlebotomi yang dikenal dengan istilah phlebotomine sand flies. Leishmania merupakan protozoa yang bersifat obligat intra makrofag dan endemik pada wilayah tropis, subtropis sampai ke mediterania zoonotik (Chappuis et al. 2007) dan telah tersebar di 61 negara di seluruh dunia (Wang et al. 2011). Pada manusia, kasus Leishmaniasis memiliki bentuk yang berbeda-beda.  Leishmania spp. dapat menyebabkan ulcer dan nodul pada kulit penderita, selain itu juga membentuk mucus pada membran kulit dan juga lesio pada hidung. Pada beberapa spesies lain bahkan dapat menyebabkan kerusakan organ internal. Diantara semua hewan domestik, anjing merupakan spesies paling penting berkaitan dengan epidemiologi dari penyakit Leishmaniasis. Anjing merupakan host reservoir dari L. infantum, salah satu spesies penting yang menyebabkan Leishmaniasis pada manusia.

Tujuan

Makalah ini bertujuan untuk menjelaskan salah satu penyakit zoonotik penting pada manusia yang disebabkan oleh protozoa yaitu Leishmaniasis sehingga dapat diketahui bagaimana dampak penyakit ini serta bagaimana upaya untuk mengendalikannya.

TINJAUAN PUSTAKA

Etiologi

Leishmaniasis disebabkan oleh infeksi dari berbagai spesies Leishmania, parasit protozoa dari family Trypanosomatidae ordo Kinetoplastida. Sampai saat ini sudah 30 spesies yang menjadi bagian dari Leishmania yang sudah teridentifikasi, dan 20 spesies diantaranya bersifat patogen bagi mamalia. Genus Leishmania terdiri dari dua subgenera, yaitu Leishmania dan Viannia, yang dibedakan berdasarkan tempat berkembang biak di saluran pencernaan dari vektor serangga. Penyebaran paresis Leishmania disebabkan oleh gigitan serangga yang terinfeksi. Gejala klinis yang muncul akibat Leishmaniasis sangat beragam dari gejala ringan pada bagian kulit dan juga gejala yang fatal pada kasus visceral (Dostálová dan Volf 2012).

Human visceral leishmaniasis disebabkan oleh Leishmania donovani dan  L. infantum/ L. chagasi. L. donovani  merupakan anthroponotik yang dapat menular diantara manusia, yang bertindak sebagai host reservoir sedangkan L. infantum memiliki sifat zoonotik. Sebagian besar spesies Leishmania menyebabkan cutaneous leishmaniasis pada manusia. Beberapa strains dari  L. infantum dapat menyebabkan cutaneous leishmaniasis tanpa merusak organ internal.  L. infantum merupakan spesies dari Leishmania yang banyak dilaporkan terjadi pada hewan domestik serta dapat menyerang spesies lain. Sebagaimana vector borne disease lainnya, Leishmaniases sangat erat kaitannya dengn perubahan global serta dinamika dari vektor, reservoir, dan kondisi populasi manusia itu sendiri (González et al. 2010). Lebih lanjut, kondisi ekologi dan distribusi dari phlebotomine sand flies ini terpengaruh langsung oleh variasi iklim dan kondisi lingkungan sekitar (Peterson dan Shaw 2003).

Gambar 1  Leishmania spp. 

Distribusi Geografis

Leishmania dilaporkan telah tersebar disemua benua kecuali Antartika. Pada dasarnya parasit ini endemis ditemukan pada daerah tropis  dan subtropics seperti benua Afrika, sebagian dari Asia, Asia Tengah, Amerika Latin, dan daerah mediteranian. Di wilayah Eropa, Leishmaniasis muncul dan menyebar dengan gejala sederhana.

Transmisi

            Leishmania spp ditransmisikan secara tidak langsung melalui host yatu sanflies dari genus Phlebotomus dan Litzomyia yang bertindak sebagai vektor biologi. Setiap spesies dari Leishmania dapat beradaptasi dengan berbagai tipe dari sandflies. Aktivitas sandflies terjadi saat cuaca cerah tanpa angin dan hujan. Serangga ini aktif pada malam hari tapi tetap dapat menggigit pada siang hari apabila serangga ini berada pada tempat-tempat gelap dan tersembunyi. Transmisi secara transovarial dari Leishmania belum dilaporkan. Selain serangga tipe sandflies, caplak ((Dermacentor variabilis dan Rhipicephalus sanguineus) dan kutu anjing juga dapat bertindak sebagai vektor mekanik.         

Mamalia dapat terinfeksi tanpa menunjukkan gejala klinis, meskipun demikian dalam kondisi subklinis hewan yang terinfeksi dapat menularkan Leishmania melalui serangga sandflies. Parasit ini juga dapat ditularkan melalui transmisi darah pada manusia dan anjing. Pada anjing yang terserang Leishmaniasis, parasit ini juga dapat ditemukan pada saliva, urin, semen, dan sekresi konjungtiva.

Gambar 2  Siklus hidup Leishmania spp. (Chappuis et al. 2007)

PEMBAHASAN

Infeksi pada Manusia

Masa inkubasi

Manusia bisa terinfeksi oleh beberapa jenis Leishmania dalam tubuhnya untuk waktu yang lama, tanpa menimbulkan gejala klinis. Pada manusia, masa inkubasi yang dilaporkan untuk leishmaniasis tipe cutaneous dapat terjaadi dalam 1-2 minggu atau selama beberapa bulan bahkan sampai tiga tahun. Masa inkubasi leishmaniasis tipe visceral adalah 10 hari sampai beberapa tahun. Namun kebanyakan gejala klinis dari Leishmaniasis akan tanpa jelas dalam dua sampai enam bulan.

Gejala klinis

Leishmania memiliki banyak tipe gejala klinis, Chappuis et al. (2007) menyatakan terdapat empat gejala klinis utama yang dapat muncul yaitu cutaneous leishmaniasis; muco-cutaneous leishmaniasis (dikenal sebagai espundia); visceral leishmaniasis (VL dikenal sebagai kala-azar), dan post-kala-azardermal leishmaniasis (PKDL). Namun pada umumnya dikenal dua bentuk leishmaniasis, yaitu cutaneous leishmaniasis yang menyerang bagian kulit dan visceral leishmaniasis (VL) yang menyerang bagian visceral pada manusia. Bentuk penyakit dan tanda-tanda klinis yang biasa bervariasi dengan spesies Leishmania. Beberapa infeksi tetap asimtomatik.

Cutaneous Leishmaniasis atau Leishmaniasis kulit

Leishmaniasis kulit sering melibatkan hanya bagian kulit saja, dan dapat terlihat adanya satu sampai puluhan lesi. Tergantung pada jenis Leishmania yang menginfeksi. Selain itu dapat pula ditemukan adanya ulcer, nodul halus, plak datar atau hiperkeratosis lesi seperti kutil. Lesi awal yang terjadi pada kulit yang terkena sandflies, biasanya muncul papula dan banyak terdapat lesi local. Dalam beberapa kasus, parasit dapat menyebar melalui sistem limfatik dan menghasilkan lesi sekunder pada kulit, atau kadang-kadang mukosa bagian lain dari tubuh. Limfadenopati regional kadang-kadang terjadi. Leishmaniasis kulit biasanya tidak menimbulkan rasa sakit kecuali lesi mengalami infeksi sekunder, dan kecuali dalam telinga, ulkus cenderung tetap terbatas pada kulit dan tidak mempengaruhi jaringan subkutan. Kebanyakan lesi kulit sembuh spontan. Namun, kecepatan penyembuhan bervariasi tergantung oleh spesies Leishmania yang menginfeksi. Dalam beberapa kasus, mungkin diperlukan beberapa bulan sampai satu tahun atau lebih. Beberapa bentuk meninggalkan bekas luka permanen. Individu yang terinfeksi HIV dapat memiliki kasus yang luar biasa parah, dan penyakit ini lebih sulit disembuhkan. Pengobatan steroid atau bentuk lain dari imunosupresi juga dapat menyebabkan penyakit yang luar biasa parah (Suankratay et al. 2010).

Pada kasus leishmaniasis di kulit, nodul seringkali menyebabkan munculnya ulcer yang mereka tersebar luas pada kulit. Parasit ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan dalam, dan dapat bertahan dalam waktu lama. Bentuk diffuse dapat tersembuhkan dalam beberapa kasus.

Recidivans leishmaniasis (leishmaniasis lupoid), bentuk yang jarang lain, ditandai dengan perkembangan lesi baru sekitar tepi lesi kulit sembuh. Hal ini paling sering disebabkan oleh L. tropica atau L. braziliensis, dan tidak akan sembuh tanpa pengobatan. Leishmaniasis mukokutan (espundia) biasanya terjadi di Amerika Latin, yang disebabkan oleh L. braziliensis braziliensis dan dalam kasus lebih jarang disebabkan oleh L. panamensis/L. guyanensis. Kejadian leishmaniasis di Asia Tenggara khususnya di Indonesia belum dilaporkan, namun Leishmaniasis cutaneus pernah dilaporkan terjadi di Thailand pada tahun 1996 (Kattipathanapong 2012).

Leishmaniasis mukokutan cenderung terjadi 1 sampai 5 tahun setelah leishmaniasis kulit yang disebabkan oleh organisme ini telah sembuh, tetapi juga dapat dilihat saat lesi kulit masih ada. Tanda-tanda awal ialah terjadi eritema dan ulserasi pada nares, diikuti oleh peradangan destruktif yang dapat menyebar ke melibatkan septum hidung, dan dalam beberapa kasus, faring atau laring. Mimisan sering dapat menjadi tanda awal. Peradangan dapat merusak sekat hidung, menyebabkan cacat parah wajah, atau memblokir faring atau laring. Dalam beberapa kasus, alat kelamin juga mungkin terlibat. Leishmaniasis mukokutan tidak dapat sembuh secara spontan.

Gambar 3. Leishmaniasis tipe cutaneous (dari berbagai sumber)

Visceral leishmaniasis

Leishmaniasis visceral biasanya merupakan tipe yang lebih berbahaya dan seringkali terjadi dalam bentuk kronis di kalangan penduduk daerah endemis. Dalam beberapa kasus (terutama di Afrika), granuloma utama muncul pada kulit sebelum tanda-tanda sistemik. Gejala yang paling umum dari leishmaniasis visceral adalah demam undulant berkepanjangan, penurunan berat badan, nafsu makan menurun, tanda-tanda anemia, dan distensi abdomen dengan splenomegali dan hepatomegali. Infeksi parasite ini dapat menyebabkan kondisi trombositopenia yang dapat terjadinya menyebabkan perdarahan, termasuk petechiae atau perdarahan pada selaput lendir, dan leukopenia dapat mengakibatkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi lain. Gejala lain mungkin termasuk batuk, diare kronis, penggelapan kulit, limfadenopati, dan dalam banyak kasus, muncul tanda-tanda penyakit ginjal kronis. Kasus ringan dengan hanya beberapa gejala dapat sembuh secara spontan. Sebagian besar kasus akhirnya berakibat fatal karena sering terjadi infeksi sekunder dan komplikasi lainnya. Penyakit atau atipikal kasus fulminan juga dapat terjadi, terutama pada pasien koinfeksi dengan HIV. Penderita yang sembuh karena pengobatan akan terus membawa parasit, dan penyakit bisa kambuh jika mereka dalam kondisi imunosupresi. Demikian pula, orang yang terinfeksi dapat membawa parasite dalam tubuhnya tanpa gejala klinis.

Post-kala azar dermal leishmaniasis (PKDL) terjadi setelah pemulihan dalam beberapa kasus leishmaniasis visceral yang disebabkan oleh L. donovani. Sindrom ini ditandai dengan makulopapular, makula atau nodular di sekitar mulut, yang menyebar. Di Afrika, PKLD umum terjadi, biasanya terjadi dalam waktu 6 bulan leishmaniasis visceral, dan biasanya menghilang dalam waktu satu tahun tanpa pengobatan. Di Asia Selatan, sindrom ini relatif jarang, terjadi beberapa tahun setelah leishmaniasis visceral telah sembuh, dan diperlukan berkepanjangan pengobatan. Kejadian leishmaniasis di Asia Tenggara khususnya di Indonesia belum dilaporkan, namun Leishmaniasis visceral pernah dilaporkan terjadi di Thailand pada tahun 1996 (Suankratay 2010).

Gambar 4  Leishmaniasis tipe visceral (berbagai sumber)

Infeksi pada hewan

Spesies yang rentan

Anjing adalah hewan yang paling sering terkena, penyebab yang paling umum adalah L.infantum, meskipun spesies yang lain juga ditemukan. Kasus juga kadang-kadang ditemukan di kucing, kuda, keledai, dan bagal. Dampak Leishmaniasis pada ternak tidak sehebat pada kuda, kasus cutaneus leishmaniasis pernah diisolasi di domba, kambing, dan sapi di Afrika. Leishmania pada babi pernah dilaporkan di Amerika Selatan. Antibodi terhadap Leishmania pernah dilaporkan pada keledai, sapi, dan kambing di Afrika dan babi di Brasil. Pada sapi dan babi yang diinfeksi, tidak dilaporkan adanya gejala klinis. Kasus Leishmaniasis pernah dilaporkan secara sporadis di satwa liar seperti non-human

primates, bush dogs (Speothos venaticus), hoary zorros (Lycalopex vetulus), gray wolves (Canis lupus) and maned wolves (Chrysocyon brachyurus). Some experimentally infected crab-eating foxes (Cerdocyon thous) and red foxes (Vulpes vulpes). Di Australia,Leishmania spp. juga dilaporkan menyebabkan lesio cutaneous di captive kangaroos, wallaroos and wallabies (Macropus spp.).

Setiap spesies Leishmania mempunyai satu atau lebih reservoar primer, walaupun mampu menginfeksi spesies lainnya. Jenis canidae adalah reservoar L.infantum dan anjing adalah spesies yang mampu mempertahankan siklus hidupnya, serts ditemukan juga di satwa liar dari famili Canidae seperti cats, equids, wild agouti (Dasyprocta agouti), white-eared opossums (Didelphis albiventris), Egyptian mongooses (Herpestes ichneumon), genets (Geneta geneta), Iberian lynxes (Lynx pardinus), rodensia dan kelelawar (Carollia perspicillata).

Periode inkubasi

Biasanya asimptomatis, periode inkubasi L.infantum pada anjing antara 3 bulan sampai 7 tahun. Pada beberapa anjing, gejala klinis yang parah terjadi sesaat setelah terinfeksi. Akan tetapi anjing lain tetap tidak menunjukkan gejala klinis sepanjang hidupnya, dan baru memunculkan gejala klinis dalam keadaan immunosupresi.

Gejala klinis

Anjing

Tipe visceral dan cutaneus dapat terjadi secara bersamaan pada anjing, berbeda dibandingkan dengan manusia. Gejala klinis bervariasi dan mirip gejala penyakit lain. Infeksi yang asimptomatis juga dapat muncul. Gejala visceral yang biasanya muncul adalah lethargy, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, anemia, splenomegali, dan limpadenopanthy. Demam yang intermitent dapat muncul. Gejala pendarahan seperti epistaksis, hematuria dan melena juga kadang kadala ditemukan. Gangguan ginjal kronis umum ditemukan pada anjing yang terinfeksi L.infantum. Beberapa hewan memiliki ocular, skin ataupun mucosal lesions, sneezing, diare kronis, muntah, chronic relapsing colitis, chronic hepatitis, osteolytic dan osteoproliferative bone lesions, meningitis, gangguan autoimun, dan gangguan kardiovascular dari pericarditis, thromboembolism, danvasculitis.      

Lesio pada kulit umum ditemukan pada anjing yang terinfeksi tipe visceral, tapi dapat juga terjadi secara terpisah. Bentuk umum lesio cutaneus adalah non-pruritic exfoliative dermatitis pada mata, wajah, telinga dan kaki. Terdapat juga alopecia sekitar mata. Pada beberapa kasus, ditemukan lesio yang menyebar ke seluruh permukaan tubuh. Tipe cutaneus dicirikan dengan nodul, ulkus, dan kerak (scrab) pada anjing. Infeksi sekunder bakteri umum terjadi. Pada anjing dengan lesio cutaneus, kukunya panjang abnormal dan rapuh.

Kucing
Kejadian leishmaniasis tidak umum ditemukan pada kucing. Tipe leishmaniasis yang dilaporkan pada kucing adalah yang tipe cutaneus. Gejala klinis yang muncul adlaah nodul yang terlokalisir, papula, kulit berkerak (crust), dan ulkus pada hidung, telinga, kuping, kelopak mata dan bibir. Mukosa hidung juga dapat terkena dan terjadi perbesaran limfonodus.

Pada kucing sehat yang diinfeksi dengan L. mexicana, lesio kulit akan muncul kembali 2 tahun setelah terapi bedah dan resisten terhadap terapi.

Tes dan Diagnosa

Pada hewan, leishmaniasis dapat didiagnosa melalui pengamatan langsung pada parasite menggunakan Giemsa, Wright’s, Leishman’s atau pewarna lain. Leishmania amastigotes biasanya berbentuk oval, dengan basophilic nucleus dan rod-like kinetoplast ukuran kecil. Biasanya ditemukan dalam makrofag atau pada sel-sel rupture. Pada anjing, amastigotes dapat ditemukan pada limfonodus, limpa, aspirasi sumsum tulang, atau kerokan kulit. Selain itu diagnosa juga dapat menggunakan polymerase chain reaction (PCR) yang dapat mendeteksi Leishmanis spp. pada darah, biopsi kulit, limfonodus, sumsum tulang, dan swab konjungtiva.

Morbiditas dan mortalitas

Leishmaniasis adalah penyakit musiman di daerah beriklim sedang. Infeksi diperoleh dalam bulan-bulan dengan suhu hangat ketika sandflies aktif, dan jumlah kasus berfluktuasi dengan perubahan populasi mereka. Kira-kira 1-1,5 juta kasus leishmaniasis kulit dan 500.000 kasus leishmaniasis visceral diperkirakan terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya. Namun mungkin lebih banyak lagi yang tidak dilaporkan, karena banyak kasus yang tidak terdiagnosis.

Bentuk anthroponotic dari leishmaniasis visceral, yang disebabkan oleh L. donovani, dapat mempengaruhi semua usia. Orang sehat tidak terlalu rentan terhadap L. infantum, yang menyebabkan bentuk zoonosis penyakit ini. Infeksi tanpa gejala umum terjadi, dan penyakit ini cenderung terjadi terutama pada anak-anak, atau orang-orang yang kekurangan gizi atau imunosupresi. Kasus Angka kematian penyakit tidak diobati adalah 75-95%. Parasit mungkin bertahan setelah kesembuhan klinis, dan gejala dapat muncul kembali jika individu menjadi imunosupresi. Bahkan dengan perawatan yang baik, sekitar setengah dari pasien yang terinfeksi HIV kambuh antara 1 bulan dan 3 tahun kemudian.

Pengobatan

Leishmaniasis bentuk kulit dan visceral biasanya dapat disembuhkan pada individu dengan imunitas yang baik.  Antimonials pentavalent dapat digunakan untuk mengobati kasus ini. Obat lain seperti allupurinol, amfoterisin B atau liposomal amfoterisin B, dan miltefosine juga dapat digunakan. Sebagian besar obat yang digunakan untuk mengobati leishmaniasis harus diberikan secara parenteral. Leishmaniasis visceral pada pasien AIDS sering resisten terhadap pengobatan, dan banyak pasien kambuh.

Leishmaniasis kulit harus diobati dengan segera untuk mempercepat penyembuhan, mengurangi jaringan parut dan mengurangi risiko penyakit mukosa atau kambuh. Intralesi, topikal atau obat sistemik dapat digunakan untuk pengobatan, tergantung pada jenis Leishmania dan risiko komplikasi yang lebih serius. Cryotherapy, thermotherapy, atau kuretase juga telah digunakan dalam beberapa kasus. Beberapa lesi leishmaniasis kulit mungkin hanya dapat diamati, jika mereka disebabkan oleh organisme yang relatif jinak. Leishmaniasis mukosa adalah kondisi serius dan diobati dengan obat sistemik.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan dilakukan terhadap sandflies termasuk menggunakan penolak serangga dan usahakan untuk tinggal di lantai yang lebih tinggi. Penggunaan kipas angin juga dapat membantu mengurangi kemampuan terbang serangga ini, serta dapat pula menggunakan semprotan insektisida untuk membunuh serangga di dalam rumah. Penggunaan kelambu dengan insektisida dapat mengurangi risiko gigitan dari serangga ini di malam hari. Kelambu saja tanpa perlakuan apa-apa umumnya tidak berguna: sandflies sangat kecil dan dapat melewati mesh yang paling kecil, sedangkan kelambu dengan mesh yang sangat sempit mungkin terlalu panas di iklim hangat. Insektisida seprai, tirai jendela dan cat slow release juga telah digunakan. Penyemprotan insektisida program telah dilakukan di beberapa negara.

Pengobatan pasien manusia dapat membantu di daerah di mana transmisi anthroponotic penting. Penurunan kejadian L. infantum pada anjing dapat membantu melindungi orang dari organisme ini. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa collar yang mengandung insektisida dapat mengurangi kasus pada anjing dan anak-anak di daerah di mana collar ini digunakan. Anjing yang terinfeksi telah dimusnahkan di beberapa negara; Namun, ada keraguan tentang kemanjuran program ini, dan di beberapa negara, program tersebut juga tidak akan diterima. Banyak spesies Leishmania, terutama spesies yang menyebabkan leishmaniasis kulit, memiliki hewan liar sebagai host utama parasit ini. Satu-satunya cara praktis untuk menurunkan kejadian penyakit ini adalah perlindungan pribadi dengan penolak serangga dan tindakan lainnya

SIMPULAN

Leishmaniasis merupakan salah satu zoonosis bersumber protozoa yang dapat menyerang manusia dan hewan diberbagai wilayah di banyak belahan dunia. Dampak yang ditimbulkan sangat luas pada masyarakat dan dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat dalam berbagai usia dengan gejala klinis yang bermacam-macam. Pencegahan adalah upaya terbaik agar terhindar dari penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA

Banuls AL, Hide M, Prugnolle F. 2007. Leishmania and the Leishmaniases: A parasite genetic update and advances in taxonomy, epidemiology and pathogenicity in humans. advances in parasitology 64:1-109.

Brito FLC, Alves LC, Maia FLC, Santos FSC, Laus FS, Meunier IMJ. 2006. Ocular alterations in dogs naturally infected byLeishmania (Leishmania) chagasi. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. 58(5): 11-16.

Camargo Lb, Langoni H. 2006. Impact of leishmaniasis on public health. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis. 12(4):527-548.

Chappuis F, Sundar S, Hailu A, Ghalib H, Rijal S, Peeling RW, Alvar J, Boelaert M. 2007. Visceral leishmaniasis: what are the needs for diagnosis, treatment and control?. Nature Reviews 5:873-882.

Cleaveland S, Laurenson MK, Taylor LH. (2001). Diseases of humans and their domestic mammals: pathogen characteristics, host range and the risk of emergency. Philos. Trans. roy. Soc. Lond., B, biol. Sci., 356 (1411), 991-999.

Dostálová A, Volf P. 2012. Leishmania development in sand flies:parasite-vector interactions overview. Parasites & Vectors 5:276. Terhubung berkala: http://www.parasitesandvectors.com/content/5/1/276 [13 Maret 2015].

González C, Wang O, Strutz SE, González SC, Sánchez CV, Sarkar S. 2010. Climate change and risk of leishmaniasis in North America: predictions from ecological niche models of vector and reservoir species. Trop. Dis. 4: 5-85.

Kattipathanapong P, Akaraphanth R, Krudsood S, Riganti M, Viriyavejakul P. 2012. The first reported case of autochthonous cutaneous leishmaniasis in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 43 (1): 17-20.

Petersen CA. 2009. New means of canine leishmaniasis transmission in North America: the possibility of transmission to humans still unknown. Interdiscip Perspect Infect Dis. 4:51-58.

Rose K, Curtis J, Baldwin T. 2004. Cutaneous leishmaniasis in red kangaroos: isolation and characterisation of the causative organisms. Int J Parasitol 34:655–664.

Suankratay C, Suwanpimolkul G, Wilde H, Siriyasatien P. 2010. Case report: autochthonous visceral leishmaniasis in a human immunodeficiency virus (hiv)-infected patient: the first in thailand and review of the literature. Am. J. Trop. Med. Hyg., 82(1):4–8.

Wang JY, Ha Y, Gao CH, Wang Y, Yang YT, Chen HT. 2011.The prevalence of canine Leishmania infantum infection in western China detected by PCR and serological tests. Parasites & Vectors (1):1-8.